SURAT KETERANGAN MANDAH
Nomor : /MDS-B/S-Ket/2014
Yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Desa Manduamas Baru
Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama
Lengkap : AGUS MEHA
Jenis
Kelamin : Laki-laki.
Tempat
tanggal lahir : Simanuk-manuk,
31-12-1981.
Agama : Islam
Status
perkawinan : Kawin.
Pekerjaan : Wiraswasta
No.
KK : 12010502711070004
No.
NIK : 1201053112810008
Alamat : Simanuk-manuk,
Desa Manduamas Baru Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah Provinsi Sumatera.
Surat
keterangan ini diberikan
kepadanya menurut permintaannya sendiri sehubungan dengan maksudnya hendak
Mandah :
Ke :
Dusun I
Desa/Kelurahan : Pulo Rambung
Kecamatan :
Bahorok
Kabupaten / Kota : Langkat
Provinsi : Sumatera Utara
Keluarga yang ikut mandah :
|
No
|
Nama
|
Tempat Tanggal lahir
|
Ket
|
|
1
|
Susilowati
|
Binje, 03-04-1987
|
Istri
|
|
2
|
Desi Meha
|
Simanuk-manuk, 01-04-2008
|
Anak
|
|
3
|
Aljabar Meha
|
Simanuk-manuk, 30-11-2009
|
Anak
|
|
4
|
Kenanga Meha
|
Simanuk-manuk, 20-06-2011
|
Anak
|
Demikian surat
keterangan mandah
ini diperbuat dan diberikan kepadanya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas Baru , 22 Juni 2014
Pj. Kepala Desa Manduamas Baru,
Sakban Naibaho, S. Sos
0 Response to "SURAT KETERANGAN MANDAH AGUS"
Post a Comment